Giấy khám sức khỏe hay (giấy chứng nhận sức khỏe) là một trong những loại giấy tờ rất quan trọng trong bộ hồ sơ xin việc, hồ sơ thi giấy phép lái xe, nhập học.. mà những bạn cần chuẩn bị.

Theo quy định mới nhất hiện nay theo Thông tư 14/2013/TT-BYT thì giấy khám sức khỏe gồm có 2 loại: Giấy khám sức khỏe cho dùng cho đối tượng là người từ đủ 18 tuổi trở lên; Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi. Vậy tiếp sau này là nội dung chi tiết 2 mẫu giấy khám sức khỏe, mời những bạn cùng xem thêm tại đây.

Mẫu Giấy khám sức khỏe mới nhất

  • Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người trên 18 tuổi
  • Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi

Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người trên 18 tuổi

…………………

…………………

Số: /GKSK-………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Ảnh

(4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………

Giới: Nam ☐ Nữ ☐ Tuổi:………………………….

Số CMND hoặc Hộ chiếu: ………. cấp ngày……/…./……

tại…………………………………………………….

Chỗ ở hiện tại:……………………………………..

………………………………..………………………

Lý do khám sức khỏe:……………………

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong những bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không ☐; b) Có ☐;

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:……………………………………………..

2. Tiền sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào tiếp sau này không: Bệnh truyền nhiễm, bệnh tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác: a) Không ☐;b) Có ☐

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh: …………………………

…………………………………………………..…………………

3. Câu hỏi khác (nếu có):

a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê những thuốc đang dùng và liều lượng:

………………………………………………………………

b) Tiền sử thai sản (Đối với phụ nữ):……………………

………………………………………………………………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với thực sự theo sự hiểu biết của tôi.

…………….. ngày ………. tháng………năm….………

Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ………………cm; Cân nặng: ………….. kg; Chỉ số BMI: ……….

Mạch: ……………………lần/phút; Huyết áp:……………….. /………… mmHg

Phân loại thể lực:………………………

II. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ……………………………………….

Phân loại …………………………………………..

b) Hô hấp: ………………………………………….

Phân loại ………………………………………….

c) Tiêu hóa: ……………………………………….

Phân loại ………………………………………….

d) Thận-Tiết niệu: ……………………………..

Phân loại …………………………………………..

đ) Cơ-xương-khớp: …………………………….

Phân loại ……………………………………….

e) Thần kinh: ………………………………….

Phân loại ……………………………………….

g) Tâm thần: …………………………………..

Phân loại ……………………………………….

2. Ngoại khoa: …………………………..

Phân loại ……………………………………….

3. Sản phụ khoa: ……………………..

Phân loại ……………………………………….

4. Mắt:

– Kết quả khám thị giác: Không kính: Mắt phải:……. Mắt trái: ………..

Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái: ……….

– những bệnh về mắt (nếu có): ..

– Phân loại: ……………………………………

5. Tai-Mũi-Họng

– Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường:…………………….. m; Nói thầm:………………………..m

Tai phải: Nói thường:…………… m; Nói thầm:………..m

– những bệnh về tai mũi họng (nếu có):……………

– Phân loại: …………………………………..

6. Răng-Hàm-Mặt

– Kết quả khám: + Hàm trên:..

+ Hàm dưới: …………………………………………

– những bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)…………

– Phân loại:………………………………………

7. Da liễu: ………………………………………

Phân loại:………………………………………

……………….

………………..

………………..

………………

………………..

………………..

………………

………………..

………………..

………………

………………..

………………..

………………

………………..

………………..

………………

………………..

………………..

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám Họ tên,
chữ ký
của Bác sỹ

1. Xét nghiệm máu:

a) Công thức máu: Số lượng HC: ……

Số lượng Bạch cầu: …………….

Số lượng Tiểu cầu:………………

b) Sinh hóa máu: Đường máu: ……………………………….

Urê:………….. Creatinin:..

ASAT (GOT):…… ALAT (GPT):

…………………………………….

c) Khác (nếu có):…………………..

………………….

…………………

…………………

………………….

…………………

…………………

………………….

…………………

…………………

2. Xét nghiệm nước tiểu:

a) Đường: …………………………..

b) Prôtêin: …………………………..

c) Khác (nếu có): ………………….

………………….

…………………

…………………

3. Chẩn đoán hình ảnh:

……………………….

………………….

…………………

IV. Tóm lại

Phân loại sức khỏe:..

những bệnh, tật (nếu có):………………………………………………

……………………………..

……………………………….

…………………ngày…… tháng……… năm……………..

NGƯỜI Tóm lại
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)

Giấy khám sức khỏe dùng cho đối tượng là người dưới 18 tuổi

…………………

…………………

Số: /GKSK-………

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
—————-

GIẤY KHÁM SỨC KHỎE

Ảnh

(4 x 6cm)

Họ và tên (chữ in hoa): ………….………………………

Giới: Nam ☐ Nữ ☐ Tuổi:………………………….

Số CMND hoặc Hộ chiếu: ………. cấp ngày……/…./……

tại…………………………………………………….

Chỗ ở hiện tại:……………………………………..

………………………………..………………………

Lý do khám sức khỏe:……………………

TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE

1. Tiền sử gia đình:

Có ai trong gia đình (ông, bà, bố, mẹ, anh chị em) mắc những bệnh bẩm sinh hoặc bệnh truyền nhiễm: Không ☐ Có ☐

Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………………………

………….

………….

2. Tiền sử bản thân:

a) Sản khoa:

– Bình thường.

– Không bình thường: Đẻ thiếu tháng; Đẻ thừa tháng; Đẻ có can thiệp; Đẻ ngạt, Mẹ bị bệnh trong thời kỳ mang thai (nếu có cần ghi rõ tên bệnh:………………

………….

………….

b) Tiêm chủng:

STT Loại vắc xin Tình trạng tiêm/uống vắc xin
Không Không nhớ rõ
1 BCG
2 Bạch hầu, ho gà, uốn ván
3 Sởi
4 Bại liệt
5 Viêm não Nhật Bản B
6 Viêm gan B
7 những loại khác

c) Tiền sử bệnh/tật: (những bệnh bẩm sinh và mạn tính)

– Không ☐

– Có ☐

Nếu “có”, ghi cụ thể tên bệnh………………..

……………………………………………………

……………………………………………………

d) Hiện tại có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, ghi rõ tên bệnh và liệt kê những thuốc đang dùng:

……………………………………………………

……………………………………………………

Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với thực sự theo sự hiểu biết của tôi.

…… ngày ………. tháng………năm…………

Người đề nghị khám sức khỏe
(hoặc Cha/mẹ hoặc người giám hộ)
(Ký và ghi rõ họ, tên)

I. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: ………………cm; Cân nặng: ………….. kg; Chỉ số BMI: ……….

Mạch: ……………………lần/phút; Huyết áp:……………….. /………… mmHg

Phân loại thể lực:………………………

1. Nhi khoa

a) Tuần hoàn: ………………………..

…………………………………………..

b) Hô hấp: ……………………………..

……………………………………………

c) Tiêu hóa: ……………………………

…………………………………………..

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

……………….

……………….

………………..

………………..

……………….

Nhi khoa

d) Thận-Tiết niệu:……………….

………………………………………

đ) Thần kinh-Tâm thần: ………..

……………………

e) Khám lâm sàng khác:………………

……………………

2. Mắt:

a) Kết quả khám thị giác: Không kính: Mắt phải:…………. Mắt trái: ………………..

Có kính: Mắt phải: …………. Mắt trái …………………

b) những bệnh về mắt (nếu có):………………………..

…………………..

3. Tai-Mũi-Họng

a) Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường:…………………….. m; Nói thầm:……….m

Tai phải: Nói thường:……… m; Nói thầm:…………….m

b) những bệnh về Tai-Mũi-Họng (nếu có):……………….…

……………………

4. Răng-Hàm-Mặt

a) Kết quả khám: + Hàm trên:…………….

+ Hàm dưới: …………………..

b) những bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có)………………………………………………..

……………………………………………..

………………………….

…………………………..

……………………………

…………………………….

………………………….

……………………….

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/Xquang và những xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:

Kết quả:………………………………….

………………………………………………..

………………………………………………..

………………………….

………………………….

………………………….

………………………….

IV. Tóm lại CHUNG

Sức khỏe bình thường…………

Hoặc những vấn đề sức khỏe cần lưu ý:…………………..

…………………………………………….

…………………………………………….

…………………ngày…… tháng……… năm……………..

NGƯỜI Tóm lại
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Có thể bạn quan tâm:

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *