Sổ khám sức khỏe là mẫu sổ được lập ra dùng để theo dõi tình trạng sức khỏe của người khám thế nào. Qua đó giúp người khám hoàn toàn có thể phát hiện sớm nhất những căn bệnh trong cơ thể để kịp thời có biện pháp chữa bệnh tương thích.

Đây là mẫu sổ khám bệnh mới nhất hiện nay được phát hành kèm theo Thông tư 14/2013/TT-BYT. Vậy tiếp về sau là mẫu sổ khám sức khỏe định kỳ, mời những bạn cùng theo dõi tại đây.

Ảnh

(4 x 6cm)

SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

1. Họ và tên (chữ in hoa): ……..………………

2. Giới: Nam ☐ Nữ ☐ Tuổi:…………………..

3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: …….. cấp ngày…./…./…… tại…………………………………..

4. Hộ khẩu thường trú:…………………….……

…………………………………………………………..

5. Chỗ ở hiện tại:…………………………..

6. Nghề nghiệp: ………………………………..1………………………..

7. Nơi công tác, học tập:……………………………………2…………..

8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện nay: …..……/…..…./….

9. Nghề, công việc trước đây (liệt kê những công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất):

a) ………………..3…………….thời gian làm việc………4…….năm….5….tháng từ ngày…….…/……./…………. đến …..…../……../…….…..

b) ……………….6……………… thời gian làm việc ……… năm …… tháng từ ngày….…/…../………. đến ………../……../………..

10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ………………………………..

………………………………………………………………………………..

11. Tiền sử bản thân:

Tên bệnh Phát hiện năm Tên bệnh nghề nghiệp Phát hiện năm
a) a)
b) b)

……ngày …… tháng … năm …………

Người lao động xác nhận
(Ký và ghi rõ họ, tên)

Người lập sổ KSK định kỳ
(Ký và ghi rõ họ, tên)

KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ

I. TIỀN SỬ BỆNH, TẬT

………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

………………………………………………………………….

II. KHÁM THỂ LỰC

Chiều cao: …………………cm; Cân nặng: ………….. kg; Chỉ số BMI: ……………

Mạch: ………………..lần/phút; Huyết áp:…………….. /……………. mmHg

Phân loại thể lực:…………………………………………………………………………………

III. KHÁM LÂM SÀNG

Nội dung khám

Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

1. Nội khoa

a) Tuần hoàn: ………………………………..

Phân loại ……………………………………..

b) Hô hấp: …………………………………..

Phân loại …………………………………..

c) Tiêu hóa: ………………………………..

Phân loại …………………………………..

d) Thận-Tiết niệu: ………………………

Phân loại …………………………………

đ) Nội tiết: ……………………………….

Phân loại ………………………………..

e) Cơ-xương-khớp:……………………

Phân loại ……………………………….

g) Thần kinh: ………………………..

Phân loại ………………………………..

h) Tâm thần: ……………………………

Phân loại ………………………………

2. Ngoại khoa:…………………..

Phân loại:……………………………..

3. Sản phụ khoa:…………………………….

Phân loại:………………………………………

4. Mắt:

– Kết quả khám thị giác: Không kính: Mắt phải:…….. Mắt trái: …… Có kính: Mắt phải: ………… Mắt trái: …………

– những bệnh về mắt (nếu có):………………………….

– Phân loại: ………………………………………………..

5. Tai-Mũi-Họng:

– Kết quả khám thính lực:

Tai trái: Nói thường:…………… m; Nói thầm:……………m

Tai phải: Nói thường:…………. m; Nói thầm:………………m

– những bệnh về tai mũi họng (nếu có):……………..

– Phân loại: ………………………………………….

6. Răng-Hàm-Mặt

– Kết quả khám: + Hàm trên:……………………

+ Hàm dưới: ………………………………………..

– những bệnh về Răng-Hàm-Mặt (nếu có):………..

– Phân loại:…………………………………………..

7. Da liễu: ………………………………………….

Phân loại:…………………………………………………………

…………………………………..

……………………………………….

……………………………………..

………………………………………

…………………………………………

…………………………………………

III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG

Nội dung khám Họ tên, chữ ký của Bác sỹ

Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X.quang và những xét nghiệm khác khi có chỉ định của bác sỹ:

a) Kết quả:………………………………………………..

………………………………………………………………

b) Đánh giá:………………………………………………..

………………………

…………………….

IV. Tóm lại

Phân loại sức khỏe:…………………………7…………………………..

những bệnh, tật (nếu có):………………………………….8……………

………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………

…………………ngày…..… tháng……… năm…………..

NGƯỜI Tóm lại
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

Có thể bạn quan tâm:

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *